关于基本养老服务体系建设的几点思考
李兵 张恺悌 王海涛 庞涛
摘要：随着人口老龄化的迅速发展，养老服务已经成为政府和全社会日益关注的大事。在我国，根据“十七大”确立的“老有所养”的战略目标，致力于基本养老服务体系建设的“十二五规划”即将出台。通过对基本养老服务形式的判断，本文认为基本养老服务是指在政府的主导下，通过国家的财政投入，向全体老年人提供基本的生活照料、卫生健康、精神文化等服务。基本养老服务要以困难老年群体为优先和重点；要与国家的而社会经济发展水平相适应，是低偿或无偿的；要以老年人的需求为出发点，合理布局。基本养老服务要优先加快养老机构建设、完善社区照料服务体系和鼓励家庭养老。
关键词：基本养老服务； 人口老龄化； 老有所养
一、引言
养老服务已经成为政府和全社会日益关注的大事。2006年，全国老龄工作委员会办公室、发改委和民政部等10部委联合出台了《关于加快发展养老服务业的意见》。2009年，国家发改委和民政部公布了《基本养老服务体系建设试点方案》，明确提出了在江苏、湖北、黑龙江、重庆、甘肃等五省市分类选择部分项目开展试点，并在2010年进一步扩大试点范围。2010年的政府工作报告，首次提出要“加快建立健全养老社会服务体系，让老年人安享晚年生活”。
目前，基本养老服务体系建设已列入国民经济和社会发展第十二个五年规划，成为31个专项规划之一。据了解，“十二五基本养老服务体系建设规划”的内容主要包括：
1.明确要实现“十七大”确立的“老有所养”的战略目标。
2.确定了“政府主导，多方参与”的基本原则。
3.提出了要以基本养老服务体系中设施建设为重点，包括社区日间照料中心、老年养护机构和其他养老服务机构等类型的设施，增加日间照料床位和机构养老床位。
4.规定了政府在制度建设、资金筹措、社会扶持、完善服务和加强监管等方面的职责，以保持基本养老服务业的可持续发展。
一旦该规划获得国务院的批准，将是养老服务体系建设首次进入国家五年规划。那么，可以乐观地说，养老服务将得到各级政府的大力支持，以及社会广泛的重视和参与。
因此，在这一社会经济发展背景下，研究基本养老服务体系建设，具有重大的现实意义和战略意义。本文就养老服务业建设中需要研究和思考的几个议题进行分析和阐明。
二、人口老龄化中长期发展趋势判断
截至2009年底，中国60岁及以上的老年人达到1.67亿，约占总人口的12.5％；其中，65岁及以上的老年人1.13亿，约占总人口的8.5％。“十二五”期间（2011年-2015年）及到2051年，中国人口老龄化的发展大致可以归纳为以下几个方面：
1.老年人口规模急剧扩大、老龄化程度进一步加深
据预测，伴随着我国上世纪50年代第一次人口出生高峰时期的人口开始步入老年阶段，“十二五”期间我国老年人口将从2011年初的1.74亿扩大到2015年末的2.15亿，五年净增加4100万人，平均每年净增加820万人。中远期，老年人口总量将在2026年超过3亿，2037年超过4亿，2051年达到4.4亿左右的峰值。本世纪前半叶，我国始终是世界上老年人口规模最大的国家。
预计老龄化水平2010年底将达到12.8%，2015年将升至14.4%。之后，我国将进入人口老龄化的高速发展阶段，2025年老龄化水平为20%，2048年将高达30%以上，进入重度老龄化的平台期。老龄化水平从10%提高到30%，我国仅用不到50年时间，而英国、法国和美国等西方工业化国家要用100年左右、甚至更长时间，除日本外，这个速度是人口大国发展史上前所未有的。
2.老年人口的高龄化、空巢化、残疾化趋势愈发突出
伴随着人口老龄化过程，一是老年人口高龄化，80周岁及以上的高龄老年人口将持续增长，所占比重将会逐步提高。2005年我国80周岁及以上的高龄老年人共有1640万人,占全部60周岁及以上老年人总数11.16%。未来我国的高龄老年人口将持续增长, 预计到2010年，我国高龄老年人口将增长到2130万人,到2015年时,我国高龄老年人口将增长到2640万人, 比十年前增加高龄人口1000万人，高龄人口将占全部60周岁及以上老年人总数的12.28%。到本世纪中叶2050年时高龄老年人数将接近1亿，将占全部60周岁及以上老年人总数的21.77%。高龄老年人是病残率最高的人群,比低龄老年人需要更多的医疗保障和日常生活照料。
二是中国城乡老年空巢家庭的比例不断上升，2006年空巢老人总数为6053万人，占老年人总数的41.3%。其中城市空巢老年人约1919万人，农村空巢老人约4134万人。城市空巢老人的比例为49.7%，农村也达到38.3%。愈来愈多空巢家庭和空巢老人的出现，必将引起一些新的必须应对的社会问题，已经引起了政府和学界的广泛关注。
三是失能、半失能老年人的数量也不断增加，2006年全国失能老人已达940万，还有部分失能老人1894万。城乡失能、半失能率达到19.6%，城市14.6%，农村超过20%。据预测，到2020年，中国失能、半失能老年人口将达到5000万左右，是2006年失能、半失能老年人口的约2.64倍。面对高龄、空巢和失能老年人不断增多的前景,应尽快制定相应的政策措施。
3.“十二五”期间我国人口发展仍处于最佳时期，提供了难得的战略机遇
我国人口发展最佳时期为1990-2032年的42年时间，即按65周岁及以上计算老年人口，人口总抚养比低于50的时期。“十二五”正处在人口总抚养比最低的时期。2010年劳动年龄人口与老年人口的比例约为84：16，1个老人平均有5.3个劳动年龄人口赡养，2015年为81：19，1个老人平均有4.3个劳动年龄人口赡养，虽有压力，但还不大。2020年二者的比例关系为79：21，1个老人的平均赡养者减少为3.7个劳动年龄人口，压力显著加大；2050年二者比例关系变化为63：37，1个老人平均只有1.7个劳动年龄人口赡养，压力更加沉重。人口机会窗口是人口抚养比最低的年龄结构的黄金时期，是构建老年社会福利体系的最佳时期，也是应对人口老龄化的战略机遇期。
4.“未富先老”仍然是我国的基本国情
“未富先老”是指我国人口老龄化超前于现代化，应对老龄社会各种挑战的经济、制度和社会基础还比较薄弱。主要表现在：第一，经济实力还不雄厚，虽然我国已经是世界第三大经济体，但人均经济指标依然落后于世界平均水平。第二，老年社会保障制度体系还不健全，由于我国社会发展制度安排和政策相对滞后、缺位等原因，社会发展严重滞后于人口老龄化，社会并没有普遍认识到人口老龄化带来的新问题，更没有充分应对的政策和制度准备。第三，社会发展的总体水平还比较低，综合反映社会发展水平的人类发展指数虽然增至0.781，排名世界第81，但依然属于中等发展水平国家，社会发展明显落后于经济增长。
总之，人口老龄化既给养老服务业的发展带来了严峻的挑战，又给养老服务业的发展提供了良好的机遇。但必须注意的是，人口老龄化的发展趋势只是为加快发展养老服务业提供了必要条件，老龄化数据本身并不能说明对养老服务业有什么需求和需求程度。因此，必须研究老龄人口需求总量，需求的种类和需求的重点，最好能够对老年人的养老服务需求进行排序。
三、养老服务供给判断
1.养老床位的供给分析
截至2009年底，我国各类收养性养老服务机构已达3.9万个,涵盖福利院、养护院、敬老院、荣军养老机构、荣誉军人康复医院、复员军人疗养院、老年公寓等多种类型；预计2010年底，养老床位将接近300万张，比1999年增长了170%。社区日间照料服务逐步拓展，已建成以日间照料为主要功能的社区服务中心9726个，服务站2.5万个，日间照料床位1.6万张。
普遍的认识，一是中国养老床位总量不足。民政部门曾经用国外的床位数来比较我国养老床位总量不足。即中国每千名老人拥有床位数仅为17.2张，远远低于发达国家50—70张的水平，也低于发展中国家20—30张的平均水平。我们在互联网上搜索，发现这种提法已经被政府和学者广泛运用。二是结构不合理。城市养老床位仅占全部养老床位的28%，社区日间照料床位仅占全部养老床位的0.6%。三是设施简陋。
有两点必须注意，第一，中国使用的“养老床位”概念与外国的所说的床位概念是有区别的。因此，进行国际比较时一定要慎重。事实上我们所说的每千名老人拥有的养老床位只是指民政部门所属的养老院的床位。而“经济合作与发展组织”国家每千名老人的床位主要指护理床位。香港的社会福利局2007年公布的“经济合作与发展组织”国家健康数据，使用的英文表述为“每1000名65岁及以上的人口拥有的护理床位”，其中美国为43.1、英国为18.7、日本为11.6、瑞典为69.9、澳大利亚为37.5、瑞士为71.7。美国使用“每1000名老年人拥有的护理设施床位”概念，2006年为49.3。
第二，养老床位总量够不够，分布合理不合理，关键要看老年人的需求。如果老年人对床位的总量需求达不到17.2，现实的城市床位供大于求，那么，就不能说中国养老床位不足。因此，同样必须研究老龄人口对床位的需求总量，需求的种类和需求的重点、顺序。
2.养老服务的就业规模和市场前景
据统计，全国现有约100万养护人员，其中95%以上没有执业证书，普遍缺乏专业护理知识，养护人员工资和福利待遇偏低。预计，2015年，中的养老床位将达到600万张，按照1:2.5配备护理人员计算，可以安排240万人就业。此外，预计2015年失能、半失能老年人将达到4233人，按照1:10配备护理人员计算，可以安排就业423万人。两项共计可以安排663万人就业。减去现有的24.7万从业人员，“十二五”期间可以实现新增养老服务业岗位638.3万。到2020年，老年人护理服务的潜在市场规模将达到5000亿元。
有如此乐观的就业前景，那么政府就必须从职业培训、资格认证和收入上下力气培育和发展养老服务业。2009年，美国社区和社会服务从业人员的总数超过189万，约占就业人数的1.5%，其中，有资质的社会工作从业人员64万多人。社区和社会服务从业人员人均年收入为42750元，与全国平均收入的43460元基本持平。美国的经验值得借鉴。
四、基本养老服务体系建设的思路
1.基本养老服务的概念
养老服务包括基本养老服务和非基本养老服务，可以肯定地说，基本养老服务体系建设符合社会发展的方向。简单地讲，基本养老服务是指在政府的主导下，通过国家的财政投入，向全体老年人提供基本的生活照料、卫生健康、精神文化等服务。基本养老服务应以困难老年群体为优先和重点；要与国家的而社会经济发展水平相适应，是低偿或无偿的；要注意从老年人的需求出发，合理规划、合理布局。而非基本养老服务，是指为具有有效需求的老年公民提供基本养老服务以外或水平以上的有偿服务。
发展基本养老服务要注意以下几点：一是基本养老服务要坚持“保基本、广覆盖、可持续”原则，即既能够满足服务全体老年人的各项必需的服务，又要考虑政府财力和社会各方面的承受力。二是要实现尊严的“老有所养”。这也是联合国所倡导的，中国政府承诺要践行的。三是坚持政府主导、社会参与的方针。即基本养老服务作为一种公益事业，政府要履行政策制定、资金筹集、人员培训和服务监管等方面的职责，并积极引导和支持各种社会力量参与基本养老服务业建设。这一点非常重要，政府不可能也不应该在提供基本养老服务上包办一切。
2.基本养老服务的理论基础
基本养老服务的理论依据是：老年人随着年龄的增长，社会处境不利，需要社会保护，社会保护的方式是为他们提供社会服务，而所提供的社会服务应当具有社会福利的性质。
（1）社会保护。社会保护概念在21世纪开始受到广泛关注，社会保护概念比社会保障概念更广、更重视社会融合。国际上，对社会保护的共识是：为因患病、年老、残疾和失业等等而受到社会排斥的人，按照他们的需求，提供现金补助、实物补助和相关服务。社会保护强调与此相关的政府职责。社会保护的原理有五个，第一，平等对待的原理。这一原理与联合国的《人权宣言》是一致的。第二，团结原理。这一原理直接来源于对个人权利的承认，并延伸到对所有人的社会保护，特别是有需求的人。第三，包含原理。这一原理来源于团结原理，社会所有成员应当参与到社会保护中区，并从社会保护中受益。第四，国家的责任。这一原理来源于社会保护的人权特征。第五，公开透明的和民主的管理。这意味着所有社会成员参与到社会保护计划的管理中。[1]
（2）社会服务。世界卫生组织将社会服务定义为，针对那些由于年龄、贫困、失业、健康状况恶化和残疾等，在购物、住房、交通、自我照料和他人照料等方面需要公共援助的人，所提供社会支持的服务和项目。社会服务主要包括收入保障、医疗和健康保障、社会福利三项措施。[2]社会服务通常可以被看作为社会福利机构实施的那些活动，当然偶尔也有非社会福利机构提供社会服务。社会服务包括直接提供针对个人的服务和利用机构提供的服务。社会服务不是要取代或矫正家庭服务。而是对新的社会形势做出的新的反应。
（3）作为社会服务的社会福利。广义的社会福利指，一个国家、主要是政府实施系统的项目、补助和服务，以满足基本生活需求，如就业、收入、食物、住房和健康照料等。社会价值和个人价值塑造社会福利政策。选择什么样的社会福利政策，深受主导的信仰、价值观、意识形态、习俗和文化传统，以及政治体制的影响。欧盟在更广阔的社会福利领域内，使用“针对个人的社会服务”这一概念将社会服务与其他的服务区别开来。典型的服务对象是老年人和老年人的照料者，儿童和家庭，残疾人。服务提供到的地点有个人的家庭、日间照料中心、住所和机构等。提供服务的人员包括社会工作者、社会救助者、照料管理者、家庭帮扶者、治疗专家、幼儿园老师等。提供针对个人社会服务的组织可以是国家、非营利组织、工商企业。[3]中国现行的价值观和国家体制决定，基本养老服务体系建设，必须采取政府主导的的社会福利政策。通过国家提供社会服务，可以减少社会经济的不平等，使得社会更加稳定。
3.基本养老服务的框架
从许多国家、尤其是发达国家的经验来看，老年照料服务一般从形式上分为家庭照料、社区照料和机构照料。服务内容中，卫生健康和护理照料则一般排在第一位。我们的“养老服务”概念与外国的“老年照料服务”基本一致，在中国，通常把养老服务分为家庭养老、社区养老和机构养老三种形式。服务的内容包括生活照料、护理康复、精神文化生活、社会参与等等。所以，借鉴国外的经验和中国已有的实践，中国基本养老服务体系的框架大体上由三个部分组成：
第一，家庭照料。被服务者的照料计划：感情支持；日常生活照料，如做饭、打扫卫生、购物等；个人护理，如洗澡、穿衣、喂食等；与服务机构约定相关服务等。国家支持照料者的服务计划：照料培训，照料援助、信息咨询、照料辅助服务等。
第二，社区照料。包括家政服务、日间照料中心、家庭健康护理等。
第三，机构照料，或者叫养老院。包括卫生健康、日常护理、生活照料、社会参与等。
4.国外的前车之鉴
(1)英国。事实上，从二十世纪六十年代起，英国的社会照料领域被单一的政策所支配，即社区照料，被所有的政治党派拥护。但实际的社区照料是很脆弱的。与医疗和急需的医院供给相比，社会照料被认为是剩余部分，社会照料从没得到与医疗照料相同的地位。以社区为基础的照料理论上被赞同，但他们通常缺乏资源。容易遭到砍杀，并受到短期政治变化的不利影响[4]。
（2）美国。最近几十年，美国社会掀起“去机构化运动”， 去机构化的定义大体可以概括为：减少精神残疾和其他残疾人、包括残疾老年人对医院、养老院等机构的依赖，更多地用社区服务来满足他们对卫生健康和照料服务的需求。去机构化运动要求老年人走出机构，强调老年人是家庭和社区的成员，鼓励发展社会支持网络。由于缺少足够的社区教育和社会支持网络，以及缺少足够的资金和人员注入到社区服务系统，去机构化的也出现一些不良后果[5]。
（3）日本。在二十世纪七十年代起，日本的健康照料制度和政策导向主要是建立大的机构或医院。受到美国和欧盟国家的影响，在二十世纪八十年代和二十世纪九十年代，日本政府渐渐地定位于社区照料。从二十世纪九十年代中期开始，日本政府努力发展社区照料服务。2009年日本政府继续强调“从机构照料转向以社区为基础的照料”这一原则，但至今日本的社区福利服务发展依然不十分理想。未来日本社区照料服务业的发展依赖于对健康和福利服务的投入，新政府能投多少还是个未知数，所以新政策的影响力很难预测[6]。
总的来看，最近几十年，美国、英国和日本等经济合作与发展组织 国家都掀起了“去机构化”运动，纷纷减少机构照料，扩展社区照料服务。不约而同地受到资源的限制，遭到公民的抵制，并产生一些不利后果。我们在发展机构照料服务和社区照料服务的时候，一定要吸收这些国家的经验教训，避免重蹈覆辙。
现在有专家认为，中国的基本养老服务体系建设应遵循居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑的发展思路。也有人认为，学习发达国家的经验，中国的养老服务业要以发展社区照料为主要方向。我们认为，三种养老形式谈不上谁是基础，谁是依托，谁是支撑，三者的地位的同等的、相互联系的。要看到发达国是在机构照料发展比较成熟的情况下，受到市场经济意识的支配，根据本国实情，提出回归社区和家庭的。而中国的机构养老发展还不成熟，远远不能满足需求，同时社区照料处于起步阶段，还要恢复和鼓励传统的家庭养老，因此，中国的基本养老服务业建设面临同步发展三种养老形式的情况。因此，政府在制定照料服务政策时，思路一定要清楚，一定要对国情、省（市）情和民情有准确的判断。我们建议，政府一定要按照老年人的实际需求、需求重点和需求顺序来发展机构养老、社区养老和家庭养老，使三种养老形式相得益彰。切忌养老服务需求与养老供给之间的错位。
五、未来基本养老服务建设的重点
1.构建基本养老服务体系
（1）探索制定鼓励家庭养老的政策法规体系
针对被照料者，一般是在家养老的老年人，政府给予一定的援助和服务优惠。针对照料者，一般是抚养父母的子女或亲属，在经济上探索实施一定额度的免税政策，向有困难的老人和家庭成员提供经济补贴或实物帮助。在住宅上给予一定的住房养老补贴，鼓励子女与老年父母同住。在休假和工作考勤上，给予一定天数的优惠，让他们可以有时间照料自己的父母亲。形成针对照料者的服务网络，让照料者有机会接受培训，获得必要辅助用具等等。
(2)完善社区照料服务体系
积极推进社区居家养老服务，采取多种方式解决居家养老的资金瓶颈，在区、街道（乡镇）和社区（村）建立居家养老三级服务网络。完善社区服务网络，加强社区福利设施建设。建立便捷有效的为老服务信息系统，建立养老护理员队伍，发展志愿者队伍，建立社会工作者制度。与此同时，借鉴国际经验，立足国情，打破条块分割，资金分散，设施重复建设，管理重叠的传统格局，积极探索将针对老年人和残疾人的社区照料服务有效整合为统一的社区照料服务。
(3)加快养老机构建设
在县级行政区域建设以养老服务为重点的综合性社会福利机构，加强护理型养老机构建设，同时要对年久失修的现有的养老机构床位和设备进行维修，初步形成老年人长期照料服务网络。加强养老机构标准化建设，建立标准体系。鼓励社会力量参与养老服务体系建设，完善落实对养老机构和扶持优惠政策，推动民办公助和公建民营机构提高服务能力和水平。
2.围绕着基本养老服务体系，重点做好两项工作
（1）建立老龄信息实时监测系统。建立以社区老年人口、养老服务需求和为老服务资源统计为主的老龄监测信息系统，实现社区统计和公安户籍统计等多源信息融合与互补、动态信息快速提取，构建老年人口和为老服务资源信息监测指标体系和监测数据控制规范，形成完整的监测网络。
开展老年人口、养老服务需求和为老服务资源信息快速获取技术研究，实现老年人口、养老服务需求与为老服务资源信息数据的全数字化采集和传输；开发老年人口、养老服务需求与为老服务资源数据、历史与现状数据的一体化管理、分析和制图技术；开展老年人口、养老服务需求与为老服务资源调查、监测数据应用标准关键技术，实现老年人口、养老服务需求与为老服务资源监测数据的规范管理；开展老年人口、养老服务需求与为老服务资源调查、监测数据质量控制技术研究，构建老年人口、养老服务需求与为老服务资源调查监测数据质量规范体系；推广老年人口与为老服务资源调查、监测技术，开展示范工作。
（2）老龄社会无障碍化改造.建立老年人失能等级划分标准，开展适应我国国情的老年人居住环境通用标准、规划的设计与技术改造, 实现老年人居住和生活环境的无障碍化，着力打造老年人宜居示范社区，并优先从国家政策层面对老年福利机构、老年康复医院等老年人集中供养机构进行无障碍设计与改造。开发设计适合老年人方便使用的信息化高科技产品和信息服务技术，研发和生产老年人信息无障碍科技产品，特别是友好的交互式界面研发，消除“数字鸿沟”，增强老年人社会参与能力。
参考文献
[1] A. Bonilla García， J.V. Gruat. Social Protection：A Life Cycle Continuum Investment for Social Justice, Poverty Reduction and Sustainable Develoment[DB/OL]International Labour Organization,
[2] Yoshio Sugimoto. Social Welfare in
[3]Council of
http://www.coe.int/t/dg3/socialpolicies/socialrights.
[4]John Baldock, Nick Manning, Sarah Vickerstaff. Social Policy[M].
[5]James Midgley, Martin B. Tracy, Michelle Livermore. The Handbook of Social Policy[M].
[6]Ryozo Matsuda. Review of Mental Health Care Reform[DB/OL]. Health Policy Monitor, October 2009. http://www.hpm.org/survey/jp/a14/1.
作者简介：
李兵，中共北京市委党校社会学教研部，博士，副教授，北京市，100044。
张恺悌，中国老龄科研中心主任， 研究员，北京市，100013。
王海涛，中国老龄科研中心博士，北京市，100013。
庞涛， 全国老龄工作委员会办公室处长，北京市，100011。
原载：《新视野》2011年第1期。