美国的医保体系创立于20世纪大萧条年代，医疗不公是美国现代化进程中出现的主要社会问题之一，它长期困扰着美国民众。医疗不公主要指医疗资源（医疗保险计划、医疗服务、医疗经费等）分配不公。与西方大多数发达国家相比，美国的医疗领域缺乏计划性、法定性和社会性政策，却以高度市场化运作为特色，国家公共医保体系薄弱，导致医疗资源分配不公，弱势群体受保率低下。虽然二战以来，美国多届政府重视医改，但均不能特别有效地解决医保领域中市场化和公共性之间的结合与互补，许多改革措施以失败告终。

　　高度市场化医疗体系下的社会不公

　　美国是西方自由市场经济模式国家的典型代表，虽然这并不排斥或反对政府对经济生活的干预，但在医疗领域，美国政府的干预历来比较薄弱。1965年以前，私营商业性和市场化是美国医保体系的主要模式，公共医保政策与制度严重缺失。

　　在市场化模式下，医疗保险的需求理论认为市场化是医疗资源配置的最佳方式，可以在市场公平的基础上评价效率。但事实上，经济领域的公平与社会领域的公平内涵不尽相同。经济领域的公平是指市场经济等价交换原则所体现的平等，而社会领域的公平主要体现在保障弱势群体的基本生存需求方面。医疗公平属于社会领域范畴，所以不能把经济领域公平竞争、优胜劣汰的公平原则简单运用于医疗领域。正如美国学者詹尼弗（Jennifer Prah Ruger）指出的那样，医疗领域偏重市场化决策，会与健康公平原则相悖。

　　美国高度市场化的医疗体系，表面上可以实现医疗资源的公平配置、自由选择、按需分配，实际上却导致了社会某些层面的医疗不公。因为保险公司为了规避风险通常采取逆向选择，他们择优选择收入高、健康、年轻、潜在风险低的客户群体并为其提供相应的保险计划；对收入低、健康状况差、年老等弱势群体，保险公司不是提高保费来抵御风险，就是拒绝其投保来回避风险。这种逆向选择一方面使低风险人群因其预期健康状况良好，但投保费用支出高而选择少保、退保、弃保；另一方面使弱势人群因其健康现状差和预期健康风险发生率高而需要投保，却被排除在保险市场之外——缺保、无保，这种情况是造成美国全民医保覆盖率始终处于发达国家最低水平的根本原因，其他发达国家几乎达到100%的覆盖率，而美国到奥巴马改革之前覆盖率一直维持在85%左右。

　　美国的医疗资源分配不公，是医疗保险市场化功能失灵的一种表现。医疗保险属于一种特殊商品，但却是社会保障的重要组成部分，需要政府干预弥补市场失灵的漏洞来体现。二战以后，因贫富两极分化和老龄化的逐步加深，医疗领域的社会不公问题更加突出。1965年，美国政府终于颁布了“医疗照顾”和“医疗补助”计划，规定凡年满65岁及以上的老人可以享受“医疗照顾”计划，凡收入在贫困线以下可以享受“医疗补助”计划。虽然政府制定了公共医保计划，使弱势群体直接受益，但享受公共计划是有条件的，也是有限的。例如，加入“医疗照顾”计划的条件苛刻，有些医药和医疗服务费用还须自己承担。随着医疗费用上涨，公共医疗的成本大幅上升，财政压力濒于失控。1970年代以后，美国医改的关键问题转变为成本控制，而不是扩大公共医疗支出，因此美国的无保和脱保率依然维持在15%左右。

　　种族歧视历史痕迹中的医疗不公

　　美国的种族歧视问题是美国民主进程中最大的挑战，种族歧视在公共福利政策中的政治色彩很重，影响了美国公共医疗制度的建立与发展。可以说，种族歧视是医疗不公的根源。

　　美国的种族歧视由来已久。在医疗领域，特别在医疗服务中，种族歧视和种族隔离最为严重，因为医疗服务必须有肌肤和身体的直接接触，这是种族歧视中最禁忌的。为了隔离，社会通过提供给所谓劣等民族低劣的医疗服务、医疗条件、医疗设备而不断强化医疗不公的社会现象。1960年代以前，美国的医院有白人医院、黑人医院、综合医院之分，黑人只能到黑人医院和综合医院看病。许多南方州，综合医院为数很少，如阿肯色、佐治亚、南卡罗来纳、得克萨斯四个州，直到1957年还没有综合医院。另外，黑人医院无论是条件、设备还是医务人员都比白人医院的差，即使在综合医院里，为白人和黑人治疗的设备和区域也是分开的。医疗资源的分配不公使许多黑人患病得不到及时治疗，最典型的是亚拉巴马州塔斯基吉（Tuskegee）市的梅毒医疗事件。20世纪30—70年代，塔斯基吉有将近400名男性黑人患有第三期梅毒，但因为他们是有色人种，没有得到治疗。

　　医学教育机构和医学组织同样从创立之初就实施了种族隔离。美国的医学教育机构很少接纳黑人学生，到1950年代，只有两所医学院——霍华德医学院和玛雅医学院对黑人学生开放，批准黑人学生实习的医院只有10所，有黑人工作人员的医院也很少。在废除种族歧视和隔离之后，南部的医学院在法律上成为开放性综合学校，但在实践中隔离依然十分严重。历史上，所有南部各州的黑人医师都被排除在州县的职业团体之外，甚至被排除在美国医学协会之外。

　　种族隔离成为美国建立和改革公共医保制度的最大障碍。二战接近尾声时，罗斯福表示支持医疗保险改革；随后杜鲁门更加关注医疗改革，提出实行国家强制性全民公共医保计划，但是杜鲁门计划也难以逾越种族政治藩篱。1960年代中期，美国的种族政治形势发生了重大变化，1964年国会通过了《民权法》，取缔了公共领域的种族歧视。但种族政治依然影响着政府医疗政策的制定，1965年颁布的“医疗照顾”和“医疗补助”计划是有限的公共医保计划，本身就是政府与各种利益集团争论、妥协的产物。即使到1990年代克林顿医改时，还不得不顾忌种族政治的影响，小心地回避引发公共医疗中种族问题的讨论，所以克林顿的医改计划主要包括了中产阶级的医疗保障问题，而不是扩大底层有色人种的健康保障。

　　传统核心价值观与医疗公平原则的冲突

　　美国人传统的核心价值观在医疗资源分配尤其是医疗经费的分配中是矛盾冲突的，这种冲突使政府的公共医疗制度改革和完善的历程特别艰辛。个人主义和自由主义是美国人传统核心价值观的基础，但是对没有医疗保险群体的道德关注也是美国民众的核心价值观，自由主义者将自由的原则看做是绝对的，在公平分配原则中，个人与公平存在冲突，以至于道德层面的核心价值不足以产生强大的力量去支持全民医疗保险政策的出台。

　　在美国人的主流哲学中，个人自由和自主权是主要的社会价值，而政府的作用是保护个人权利，尤其是财产权利。但在扩大全民医保覆盖方面，若要加大公共政策的力度，必然会损害或侵犯偏好自由选择私营医保的中等收入及富有阶层的权利，因为政府主要是通过扩大税收、将国民收入二次分配来保障弱势群体的医疗公平的。自从1965年美国颁布有限的公共医保计划以来，围绕是否实行强制性国家公共全民医保的辩论从未间断过。反对者强调自由和平等之间的价值冲突，把强制性国家公共全民医保制度看成是激进的“社会主义医疗制度”而大加抨击。支持者认为只有政府以及医疗管理部门扩大其立法和制定政策的职能，才能在市场失灵范围内调控，为弱势群体提供必要的和道德的社会医疗保障。克林顿时期，医疗改革的辩论达到了高潮，政府提出的《医疗保障法案》，既遭到了共和党的攻击，又受到了各利益集团的抨击，公众意见也是纷繁复杂，辩论的焦点是美国正经历一个多层面的医疗危机：医疗成本太高，无保或不足保险的比例太高，医疗服务质量参差不齐等。但是各种势力在辩论过程中最终关注的是自身利益，无法达成共识，改革最终失败。美国的传统价值观决定了它在制定公共政策中，容易产生不同的见解而难以达成统一的协定。

　　虽然美国历史上存在一些医疗不公的问题，但随着世界文明的发展和世界各国医改的不断深入，美国努力通过多次医改的实践，试图为全民提供相对公平的医疗保障。当美国人不能在理解医保公平问题的所有层面上达成共识时，就把医保公平放在“健康权是人类繁荣的必要条件”这一层面上首先达成共识，以此在多维的具体争论中达成暂时的和解与共识，并制定出政策和制度性安排，推动医保公平的具体政策不断完善。

　　（作者单位：苏州大学社会学院。本文为2011年国家社科基金项目“20世纪以来美国公共医保制度的演进”（11BSH001）阶段性成果）