2013年，国务院出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号），该意见明确提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动‘医养融合’发展”。2015年，《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）对医养结合做了进一步的说明。由此可见，医养结合已经成为我国应对老龄化社会的重要举措。梳理国内外在此方面已有的经验，有助于促进医养结合在我国的发展。

　　养老服务趋向整合的工作方式

　　“整合服务”兴起于20世纪60年代，其目的是通过改革使相关团体和零碎的服务联系起来，建立有效的服务网络，更好地满足服务对象的需求。20世纪80年代，英国政府开始去院舍化、去机构化、去行政化的改革，积极动员社区中一切为老服务资源，整合正式照顾和非正式照顾力量，帮助和促进被照顾者在社区中正常化的生活。

　　2016年，笔者专程考察了英国布莱顿小城。布莱顿专门建立了整合照护服务中心，该机构的核心关注点在于如何满足居民的需求，将人看成整体，而非不同部门面对的各个不同的问题。它致力于解决人们真正需要解决的问题，并且找出疾病背后的真正社会原因（如住房、照护、贫困、社会关系困境），利用社区资源试图解决这些问题，让人们能够在家独立生活。这一理念带动了工作方式的转变。整合照护服务中心根据全科诊所在全市的分布情况设计了7个片区，每个片区设立1名照护经理和2名全科医生。照护经理在本地区对有需求老人的医疗照护需求进行深度摸底，在与全科医生核实后将全科医生的核实情况反馈给居民本人。经过居民本人确认之后，照护经理将组织召开本地区的联席会议，会议由本地区的药剂师、健康照护指导、社工、全科医生、地方住房保障人员等组成。他们对居民的需求进行讨论，寻找健康需求背后可能存在的社会原因并提出解决方案。然后，他们与居民本人商议解决方案，并在得到同意之后实施。方案既包括健康护理方面的改善（如安装假肢），也包括改善居住格局、改善社会关系等方面的建议和行动。机构负责人Mark Cannon表示，现在实行的整合工作方式背后蕴含着很大的转变，这一转变是英国卫生服务体系（NHS）思维方式的重大变革。这意味着养老服务的对象是一个整体，而不是由不同部门负责的“零件的组合”。

　　综合来讲，发达国家整合养老服务模式有四大内涵。第一，整合服务，使老人不离开自身所熟悉的环境，有尊严地在社区或家中接受专业适切的照顾。第二，整合资源，对正式照护力量提供的支援服务与设施进行有效整合，使资源集约化、显性化、可及化，达到社区养老服务增能统效的目标。第三，注重联合正式和非正式照护力量，致力于建立一个具有整合倾向的社会支持服务网络，为服务对象提供全面的、连续性的服务。第四，整合服务目标在于为照护者提供专业适切的支持和服务，逐步构建睦邻化、人性化的关怀社区，激发社区内部自身的志愿性资源，提高社会整体养老能力。

　　医养结合服务取得一定成效

　　整合养老服务在国内的实践已经有数年时间，主要以医养结合的形式存在，取得了一定的效果。从地方实践看，目前地方发展医养结合服务有三类模式。

　　第一类是机构医养结合服务。医养结合服务涉及医疗和养老两类服务，两类服务本质上不可分割。以往两个部门各自为政，卫生服务由卫计部门管理，养老服务由民政部门管理。两个部门在医养整合服务上都设置了一些门槛。例如，养老机构设立医疗机构需由卫生计生部门将养老机构设立老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀等医疗机构纳入区域卫生规划；而公立医疗机构设立养老床位按民政部门规定也需另设法人。要加快完善有关规定互为掣肘，有效推动医养结合机构的良性发展。

　　2015年，一些地方开始尝试在医养结合上做一些改变。以山东省为例，山东省对新办医养结合机构推行并联审批，具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构，不需另行设立新的法人；养老机构建医疗机构可按照“非禁即入”的原则操作，为社会办医疗机构降低了门槛。在这个政策红利下，很多医疗机构和养老机构都看到了巨大的发展前景，纷纷投入资本改建或新建医养结合机构。近两年，“医养结合”机构增长非常迅速，东部某市一年之内新建医养结合机构比之前翻了一番。

　　第二类是社区医养签约服务。前文提到西方发达国家也在推进“整合养老服务”，更多的是“居家医养签约服务”，因为机构医养费用高昂，医保（或护理保险）负担沉重。最近几年，西方国家越来越多地倡导“去机构化”趋势。“去机构化”，就是将老人尽可能地留在社区，通过社区医疗机构、护理员、社会服务机构甚至一些智能企业参与，全方位监测老年人的健康水平，为老年人提供适当的居家医疗护理、养老服务，让老年人可以足不出户，享受到与机构一样的服务质量，同时不离开家庭和亲人。这当然是一种理想的养老模式。我国在基层也在实践“养医签约”，但它更为强调“通过基层社区卫生服务中心与没有内设医疗机构的小型养老机构签协议，开展巡诊服务”。说到底，这还是机构与机构之间的签约，只不过是服务机构下移，将原来二级以上机构降为一级机构，但服务内容上还是以机构内服务为主。这个模式与西方以老人为中心，以“居家服务”为主导，为老人提供一体化的居家服务还有一定距离。

　　第三类是居家医养结合服务。在居家养老签约服务上，有一些地方也进行了初步的探索。从青岛长期护理保险制度发展看，未来为老年人提供可持续、高质量的“家庭护理”是医养结合服务的一个主导方向。

　　医养结合从供给方转向需求方

　　当下，随着人口老龄化的加剧，医养结合服务具有重要价值。首先，医养结合服务体系以老年人需求为核心，以专业服务为基础，突破传统医疗体系与养老体系之间的制度藩篱，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料及临终关怀一体化的健康和养老服务，极大地提高了老年人的晚年生活质量。其次，医养整合服务是对传统以家庭为养老服务核心的重要补充。随着城市化、市场化、少子化等趋势的发展，越来越多的城乡老年人成为空巢老人，原有依赖家庭提供长期照护功能已经很难维系。在这种情况下，社会亟须建立一种补充性的服务体系弥补家庭功能的缺失。现有的医养结合体系形式上整合了机构—社区—居家三级养老服务体系，但从资源配置结构看，总体上还是向机构倾斜，对家庭功能维系重视不够，居家养老服务资源投入不足。

　　医养结合体系的未来发展，需要从供给方向需求方转移。无论从发达国家整合养老服务模式还是从我国医养结合服务模式来看，居家医养服务都是重点。而发展居家医养服务，重点不在于建立更多的机构，对各类机构提高运营补贴和建设补贴，而在于逐步提高老年人的支付能力，发展和完善长期护理保险，逐步提高长期护理保险的给付水平。在此基础上，政府应鼓励社会资本参与到医养结合服务中来，通过长期护理保险给付和监管，建立公平的市场竞争秩序，逐步提高医养结合服务的效率和质量。 

　　（作者单位：中国社会科学院社会学研究所）